宫外孕的主要原因有：

1、流产等子宫手术引起的盆腔感染

2、盆腔炎引起的输卵管病变

3、剖宫产率增加导致疤痕妊娠发生率增加

4、由于辅助生殖技术的发展，特殊类型的宫外孕发生率有所增加。

根据发生部位，常见的宫外孕分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、疤痕妊娠等。

无论宫外孕发生在哪里，大多数手术并不困难，但为什么很多妇科医生会偶然发现这个小问题呢？

因为即使是高级主任医师也可能出现不明原因、持续性的宫外孕。 尤其是一些胚胎生长在意想不到的位置，会给临床医生带来很大的麻烦，甚至引发医疗纠纷。

我总结了一些临床上常见和不常见的宫外孕，与大家分享。

1.输卵管妊娠

输卵管妊娠最为常见，但有部位差异。 最常见的部位是壶腹，最容易破裂的部位是峡部。

B超检查通常显示子宫附近有混合性肿块。 通常，甚至可以看到胚胎和胎心。 如果破裂，常常会出现盆腔积液。

典型症状是更年期、不规则阴道出血和腹痛。 有绝经史是必要条件。 后两者通常是患者寻求医疗的原因。 它们不一定同时出现。 如果同时发生，通常会来急诊室接受治疗。

依靠病史和超声检查、血HCG大多可以明确诊断。 少数人平时比较关注月经周期和月经量。 当他们发现异常并来看医生时，超声波可能看不清楚。 比如肿块很小，只有输卵管增粗，但血HCG和P值与宫内妊娠不一致。 但无异常阴道流血、腹痛等临床症状。

治疗：对于这类患者，我们一般建议观察复查，动态监测血HCG和B超，切记盲目进行手术和MTX，在没有确认宫内妊娠的情况下不要盲目开保胎药物，否则会遇到如果发生宫内妊娠或后来宫外孕破裂，患者家属会调查是否不应使用保胎药。

一般来说，如果血HCG大于/L且经阴道超声未发现宫内妊娠，则需警惕宫外孕。 其次，如果孕酮低于5nmol/l且血HCG倍增不理想，也应考虑宫外孕的可能。

我个人建议不需要常规进行后穹窿穿刺。 如果腹腔内确实有大量出血，那么这样做是没有意义的。 由于手术指征明确，目前宫外孕的诊断基本上可以依靠B超和血HCG，不需要进行这样的侵入性手术。

2.卵巢妊娠

卵巢妊娠通常有两种类型：原发性和继发性。 前者是受精后卵泡在卵巢中继续发育，胚胎被卵巢组织完全包裹。 后者通常是由于受精卵着床于卵巢壁引起的。

治疗：一般来说，大多数卵巢妊娠破裂后都会进行治疗，所以我们在手术时有时很难区分它与黄体破裂。 因此，建议大家在进行宫外孕手术前一定要有血HCG参考，不仅可以判断是否与怀孕有关，还可以用来监测手术后血HCG的下降程度，以排除持续性宫外孕。

因为大多数卵巢妊娠都是在破裂后进行治疗，所以我们在手术过程中可能无法找到卵巢破裂处的绒毛组织。 我们需要检查血凝块和血液积聚中是否有绒毛组织。 在修复卵巢之前，我们必须将破裂的部分切除。 去除口腔周围的一部分组织，以防止绒毛残留。

第三角妊娠

诊断子宫角膜妊娠的难度很大程度上依赖于超声或影像科室。

主要与间质妊娠区别：角妊娠的孕囊与子宫腔相连，孕囊与子宫内膜相连，而间质妊娠则不然。 在子宫怀孕期间，子宫圆韧带被向外和向上推。

治疗：建议您在诊断时尝试使用三维B超检查来确定是否是宫角妊娠。 还有一些宫角妊娠，一半组织在子宫角，一半组织在子宫腔。 在这种情况下，手术可能需要结合子宫和腹腔镜检查。

由于子宫角膜妊娠位置特殊，无论是自发破裂还是手术过程中都可能出现严重出血的情况。 我们可以使用垂体加压素（非怀孕部位）来减少手术过程中的出血。 应尽可能清除病灶​​，缝合后可在伤口处肌注MTX，以防止持续性宫外孕。

4 疤痕处怀孕

疤痕妊娠的治疗方案已经非常规范，这里不再赘述。 但在临床中，我们会遇到一些情况，B超在疤痕处并不能说明怀孕，只是表明孕囊离疤痕比较近，但实际在清宫时却出现大量出血。 事后想想，我们居然在疤痕处遇到了怀孕。 对于这种超声显示孕囊离疤痕比较近的情况，我们还是建议做磁共振，以进一步明确孕囊与疤痕的位置关系。

5 宫颈妊娠

宫颈妊娠主要区别于不可避免的流产。 如果B超显示孕囊已经位于宫颈管内，就要小心宫颈妊娠，并在清宫前做好可能的球囊和介入治疗的准备。

6 宫内妊娠

壁内妊娠比较少见，很容易被误诊为滋养细胞肿瘤。

我在做住院医生的时候，曾经遇到过宫内妊娠的案例。 B超和MRI均显示滋养细胞肿瘤。 即使化疗后HCG也无法降低。 而且，可能是由于子宫肌层的血液供应丰富，HCG上升得很快。 最后请浙大生育保险公司的B超专家一看排除宫外孕，一看就确定是宫内妊娠。

在宫腔镜下，可以看到患者的子宫腔内有一个不明显的间隙。 缝隙中似乎漂浮着绒毛状的组织，切开后绒毛就会弹出。 诊断宫内妊娠的关键在于经验丰富的超声和影像医生。 一旦误诊，化疗将对患者造成很大的伤害。

7 腹部妊娠

腹腔妊娠常被临床医生误认为是空腹。 这个时候你一定要仔细、冷静地探索，不要放过任何一个可能的角落。

腹部常易发生妊娠的部位包括：阔韧带后叶、双侧骶韧带腹膜后（子宫内膜异位症患者常在该部位出现腹膜缺损，胚胎植入在缺损腹膜后面），大网膜。 、肠间隙甚至肝、脾表面。

治疗：探查时必须注意尽可能分离盆腔内的粘连。 妊娠组织很可能隐藏在粘连包内。 在许多情况下，我们可能需要手术协助才能完成手术。

如果胚胎比较大，胎盘已经形成，手术难度就会大很多，强行取出很容易造成无法控制的出血。

若胎盘剥离困难，可待止血基本完成后给予局部MTX治疗，然后密切随访。 如有必要，2～3个月后可再次手术切除残留胎盘组织。 对于部位不明的宫外孕，需要进行上腹部MRI或CT检查。

8 子宫切除术后宫外孕

这种怀孕我基本上只在文献上见过。 子宫切除术后宫外孕最早发生在子宫切除后22天，最长可达5年。 最常见的症状是腹痛和少量阴道流血。 误诊率极高。 高也是惯性思维造成的。 人们认为子宫切除不可能引起宫外孕，但事实是存在这种情况。

多数患者在手术时确诊，术前诊断率不足30%，且基本上均为输卵管妊娠，少数为腹腔妊娠。

随着子宫切除术和输卵管切除术的逐渐推广，此类病例应该会越来越少。 为什么会出现这种情况？ 一些专家认为，子宫切除术时受精卵已经在输卵管内。 也有部分是由于阴道残端愈合不良导致精子穿入瘘管进入腹部并在腹腔内受精植入。 在子宫切除术的同时切除输卵管可以减少发生这种情况的机会。

写在最后：

说了这么多，我认为宫外孕的治疗一般要遵守严格的手术指征。 没有手术指征不要进行手术。 该观察的时候就观察。 药物要保守，药物要保守。 给患者一个选择，也给自己一条出路。